2015血液病公益评估调查问卷

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2015血液病公益评估调查问卷

血液病在线问卷调查血液病公益问卷调查平台为切实解决血液病患者看病难、治疗时间久、疾病诊断困难等问题特开设此次调查问卷活动。此次活动将根据你所填写问卷，由专业医生结合您个人自身情况专业分析指导，帮助你早日康复疾病！

Q1：○性别：

男

女

Q2：○年龄：

0-3

3-40

40-73

73以上

Q3：○疾病详情：

免疫性溶血性贫血

再生障碍性贫血、

地中海贫血（中、重度）、

血友病、

全血细胞减少症、

骨髓增生异常综合症（mds）、

多发性骨髓瘤、

血小板减少性紫癜（itp）、

脾功能亢进症、

骨髓纤维化、

血小板减少症、

原发性血小板增多症、

真性红细胞增多症、

Evans综合症、

阵发性睡眠血红蛋白尿（pnh）、

红细胞增多症、

POEMS综合症、

其他：

Q4：○发病时间：

刚刚发现

1-3年

3-5年

5年以上

Q5：○临床主要症状：

头昏无力

出血

发热

感染

其他

Q6：○接受过何种治疗方式：

中医

西医

中医+西医

Q7：治疗效果怎么样？

一般

初见效果

治疗效果不理想

Q8：请留下您的联系方法，我们会及时回复，解答您的问题

姓名（必填）： ____________

联系方式（必填）： ____________

其他的联系方式（必填）： ____________

Q9：非常感谢参与此次问卷调查，所有信息我们会严格保密，绝不外泄！

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