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血液病在线问卷调查

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Q1：患者性别

男

女

Q2：患者年龄

0-3

3-10

10-20

20-60

60以上

Q3：所患疾病?（根据病情如实选择）

血小板减少性紫癜

血小板增多症

再生障碍性贫血

血友病

真性红细胞增多症

阵发性睡眠性血红蛋白尿

白血病

其它

Q4：发病时间？

刚刚发病

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

Q5：困扰患者的主要症状是？

头晕乏力、面色苍白

口腔牙龈无出血

全身散在出血点及瘀斑

关节疼痛、肿胀

Q6：除了以上症状你还有哪些症状呢?

____________

Q7：接受过何种治疗？

激素、免疫抑制剂

放化疗

中医

骨髓移植

ATG

Q8：治疗效果如何？

未反复，担心反复

多次反复，想根治

治疗无效

Q9：您是否有其他需求？

想结婚

想工作

想要宝宝

Q10：您希望的治疗方法?

中医

西医

中西医结合

其它

Q11：您喜欢以下哪种沟通方式?

您希望微信沟通

您希望QQ沟通

您希望短信沟通

您希望电话沟通

您希望客服沟通

Q12：请您留下您的联系方式，我们会及时回复，解答您的问题。

姓名（必填） ____________

联系电话（必填） ____________

其他联系方式（选填） ____________

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