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瑞迪家-罕见病用药调查问卷
     由于罕见病患者服用的药物昂贵且很多未纳入医保,为了控制病情需长期服药,其家庭承受着巨大的经济压力。为了缓解广大患者的经济压力,瑞迪家携手连锁医药集团公司,可以给大家优惠购药,特此征集一下大家难买的药品,希望可以让更多的患者规范治疗。
Q1:您的病症是?
    ____________
Q2:您的现居住地是?
    ____________
Q3:您日常治疗中,哪些药不得不吃但是又昂贵且没有进入医保?
请填空1 请填空2 请填空1
矩阵行1 ____________________________________
矩阵行2 ____________________________________
矩阵行3 ____________________________________
矩阵行4 ____________________________________
矩阵行5 ____________________________________
矩阵行6 ____________________________________
Q4:您一个月大概在药上需要花费多少钱?
2000以下
2000-4000
4000-8000
8000以上
Q5:您最希望哪种药进入医保
选项1    ____________
选项2    ____________
Q6:如果您希望了解更多的详情或者咨询,那么您可以留下您的联系方式,便于我们后期和您保持联系。
姓名    ____________
联系方式    ____________
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