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关于长春新碱所致神经病变的调查问卷
各位家长：您们好！
我们这次问卷调查旨在了解各位白血病患儿化疗过程中长春新碱所致神经毒性的发生情况。您提供的数据仅限于本科室研究使用，不会对您个人及家庭造成不利影响。填写问卷大约需要15-25分钟时间，衷心感谢您的参与！
广州妇儿血液肿瘤科
2018年7月
Q1：姓名
Q2：住院号
Q3：性别
Q4：民族
Q5：出生日期
Q6：白血病分类
Q7：疾病诊断（例如：急性淋巴细胞白血病L2型 低危组）
Q8：使用长春新碱后您孩子有觉得手脚麻木吗？
Q9：出现手脚麻木在哪个化疗阶段
Q10：使用长春新碱后您孩子有觉得肌肉疼痛吗
Q11：出现肌肉疼痛在哪个化疗阶段
Q12：使用长春新碱后您孩子有觉得写字困难吗
Q13：出现写字困难在哪个化疗阶段
Q14：使用长春新碱后您孩子有觉得走路困难吗
Q15：出现走路困难在哪个化疗阶段
Q16：使用长春新碱后您孩子有觉得走路姿势异常吗
Q17：出现走路姿势异常在哪个化疗阶段
Q18：使用长春新碱后您孩子有觉得肚子疼吗
Q19：出现肚子疼在哪个化疗阶段
Q20：使用长春新碱后您孩子有便秘吗
Q21：出现便秘在哪个化疗阶段
Q22：使用长春新碱后您孩子有排尿不尽、尿潴留吗
Q23：出现排尿不尽、尿潴留在哪个化疗阶段
Q24：使用长春新碱后您孩子起床有诉头晕吗
Q25：出现起床头晕在哪个化疗阶段
Q26：使用长春新碱后您孩子有发生过肠梗阻吗
Q27：出现肠梗阻在哪个化疗阶段
Q28：使用长春新碱后您孩子有这些不适吗？如眼睑下垂、 看物重影、畏光、下颌痛、面瘫、耳鸣、声嘶（有一种及以上症状，即视为有）
Q29：出现眼睑下垂、 看物重影、畏光、下颌痛、面瘫、耳鸣、声嘶在哪个化疗阶段
Q30：使用长春新碱后您孩子有声音嘶哑吗？
Q31：出现声音嘶哑在哪个化疗阶段
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