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临床研究项目患者报名表

正在开展肿瘤项目:肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌、肾癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌、腹水等;

正在开展慢病项目:糖尿病、慢性肾病、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、乙肝、高血压等;

 

heartheart如疾病不在以上列表,您也可以登记,我们会在2个工作日给您回电!

Q1:患者姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:年龄
    ____________
Q4:手机号码
    ____________
Q5:患者所患疾病
肺癌
鼻咽癌
宫颈癌
肾癌
前列腺癌
其他癌症
慢性肾病
乙肝伴纤维化
糖尿病
乙肝
高血压
其他慢性病
Q6:既往用药/治疗情况
    ____________
Q7:所在地区
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:推荐人(如无推荐人,可不填写)
    ____________
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