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心脑血管疾病调查问卷

富鹏健康-心脑血管疾病调查问卷

Q1：基础信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

Q2：您在过去3个月里是否每天吸烟≥1支

是

否

Q3：您在过去3个月里是否经常饮酒

是

否

Q4：您是否有家族糖尿病史：

是

否

Q5：您是否有家族高血压史：

是

否

Q6：您是否有家族高脂血症史：

是

否

Q7：是否服用阿司匹林？

是

否

Q8：您是否诊断有高血压?

是

否

Q9：那么是否在服用降压药？

是（那些药？）

否

Q10：您是否诊断有高脂血症?

是

否

Q11：那么是否在服用降脂药？

是（那些药？）

否

Q12：您是否诊断有糖尿病 ?

是

否

Q13：那么是否在服用降糖药？

是（那些药？）

否

Q14：您是否诊断有冠心病 ?

是

否

Q15：那么是否在服用冠心病药品？

是（那些药？）

否

Q16：您是否诊断有心肌缺血?

是

否

Q17：那么是否在服用心肌缺血药品？

是（那些药？）

否

Q18：您是否诊断有脑血管供血不足/TIA?

是

否

Q19：那么是否在服用脑血管供血不足/TIA药品？

是（那些药？）

否

Q20：您是否诊断有颈动脉斑块?

是

否

Q21：那么是否在服用颈动脉斑块药品？

是（那些药？）

否

Q22：您是否诊断有外周血管疾病?

是

否

Q23：那么是否在服用外周血管疾病药品？

是（那些药？）

否

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